Conclusion de l’atelier
- Actuellement, il n’existe pas de critères uniformes ou formels pour définir la GVHc réfractaire.
- Les critères communément admis pour définir une GVHc réfractaire aux corticoïdes sont:
(1) cGVHD en progression après 14 jours à 1 mg/kg/j de prednisone; (2) GVHc stable après 4 à 8 semaines d’une corticothérapie à au moins 0,5 mg/kg/jour de prednisone, ET (3) incapacité à diminuer la corticothérapie en dessous de 0,5 mg/kg/jour de prednisone. - Même si différentes options thérapeutiques existent au-delà de la première ligne, il n’existe pas de traitement de deuxième ligne validé par des essais cliniques contrôlés. Les recommandations actuelles reposent donc sur des données empiriques de la littérature.
- Un traitement de 2ème ligne doit revêtir un profil de sécurité acceptable et une efficacité prouvée dans la GVH au sens large (exemple inhibiteurs de la calcineurine chez un patient qui n’en a pas reçu en première ligne, photophérèse extra-corporelle (PCE), inhibiteurs de mTOR, imatinib, rituximab, ou encore mycophénolate mofetil (MMF).
- Les traitements présentant des effets secondaires significatifs connus doivent être réservés à la 3ème ligne et au-delà.
- L’épargne cortisonique doit être un objectif important dans la prise en charge de la GVHc réfractaire.
- Importance des soins de support.
- La plupart des patients reçoivent des traitements empiriques en routine clinique et les changements de classe thérapeutique sont réalisés à la discrétion du médecin référent.
- Au moment de l’initiation d’un traitement de 2ème ligne ou au-delà, il n’est pas recommandé d’arrêter les corticoïdes, et il n’est pas recommandé de changer plus d’un produit à la fois, et ce afin de pouvoir identifier la classe thérapeutique efficace et d’arrêter les autres agents inactifs.
Recommandations
Qui traiter ?
Les recommandations sont fondées sur la définition de la GVHc corticorésistante.
Options de traitement de 2ème ligne:
Les options les plus fréquemment utilisées à l’heure actuelle sont : la photophérèse ou photochimiothérapie extra corporelle (PCE), les inhibiteurs de mTOR, le mycophenolate mofetil (MMF), la pentostatine, le methotrexate, l’imatinib et le rituximab.
Évaluation de la réponse :
La réponse à un traitement de 2ème ligne doit être évaluée après 8 à 12 semaines.
En cas de progression au bout de 4 semaines, une nouvelle classe thérapeutique peut être introduite. Cependant, il faudra s’assurer que les patients auront bien reçus des doses efficaces du traitement précédent pendant au moins 4 semaines avant de conclure à un échec.
Durée et décroissance:
- Les patients présentant des lésions scléreuses de la peau peuvent nécessiter une durée prolongée de traitement avant d’observer une réponse (jusqu’à 6 mois) et ce traitement doit pouvoir être poursuivi sous couvert d’une surveillance rapprochée.
- Il est recommandé d’éviter l’accumulation de thérapeutiques immunosuppressives et, par conséquent, les agents considérés comme inefficaces doivent être arrêtés pour éviter les effets secondaires.
- L’immunosuppression doit être réduite dès que la GVHc est contrôlée.
Questions résiduelles à explorer
- Nécessité de protocoles prospectifs contrôlés.
- Standardisation des soins de support
- Recherche de marqueurs pronostiques et de réponse
RÉFÉRENCES
1. Wolff, D., et al., Consensus conference on clinical practice in chronic graft-versus-host disease (GVHD): first-line and topical treatment of chronic GVHD. Biol Blood Marrow Transplant. 16(12): p. 1611-28.
