Conclusion de l’atelier
- Données historiques provenant essentiellement de l’expérience des greffe à conditionnement myéloablatif, notamment avec de la moelle osseuse comme source de greffon.
- Traitement de première ligne basé sur la corticothérapie : 1 mg/kg/jour de prednisone.
- Le rôle des inhibiteurs de la calcineurine (CNI) reste controversé, notamment chez les patients de faible risque de mortalité liée à la greffe (TRM) et chiffre normal de plaquette lors du diagnostic de la GVHc.
- Les patients ayant un chiffre de plaquettes bas lors du diagnostic de la GVHc et/ou à haut risque de toxicité pour les corticoïdes pourraient être traités en première ligne par la combinaison prednisone et CNI.
- Les recommandations de traitement s’adressent essentiellement à la GVHc de novo.
- Les traitements de support chez ces patients restent une priorité.
- Les topiques locaux peuvent représenter un recours dans les formes localisées et modérées de la GVHc.
Recommandations
Qui traiter ?
Les recommandations sont fondées sur le grade de la GVHc.
- Grade faible ou léger (mild): l’absence de traitement systémique est recommandée. Néanmoins, les topiques locaux peuvent être proposés.
- Grade modéré: thérapeutiques par voie générale. Le traitement doit être proposé systématiquement dès que les critères diagnostiques sont réunis. Le traitement standard est la prednisone à 1 mg/kg/jour ou son équivalent en dose de methyl-prednisolone.
- Grade sévère: thérapeutiques par voie générale. Le traitement doit être proposé systématiquement dès que les critères diagnostiques sont réunis. Le traitement standard de référence est la prednisone à 1 mg/kg/jour ou équivalent en méthyl-prednisolone. La combinaison d’un CNI avec la corticothérapie peut revêtir un bénéfice potentiel dans les GVHc sévères, notamment dans le sens d’une épargne cortisonique. De plus, les patients avec une GVHc sévère de novo ou quiescente après l’arrêt des CNI, peuvent avoir une dépendance aux CNI et donc pourraient bénéficier de la combinaison CNI et corticoïdes.
Évaluation de la réponse :
Les critères communément admis pour définir une GVHc réfractaire aux corticoïdes sont:
(1) GVHc en progression après 14 jours à 1 mg/kg/j de prednisone;
(2) GVHc stable après 4 à 8 semaines d’une corticothérapie à au moins 0,5 mg/kg/jour de prednisone, ET (3) incapacité à diminuer la corticothérapie en dessous de 0,5 mg/kg/jour de prednisone.
En cas d’échec du traitement de première ligne, des traitements alternatifs doivent être proposés.
Durée et décroissance:
La durée du traitement peut varier en fonction du type et de la sévérité des manifestations (ex. la sclérodermie requiert un traitement plus prolongé avant de pouvoir constater une réponse) ou de sa toxicité (ex. envisager une durée plus courte en cas de toxicité significative).
Les critères de réponse doivent être pris en compte pour guider la durée du traitement (réponse complète, réponse partielle, progression)
Questions résiduelles à explorer
- Nécessité de protocoles prospectifs randomisés pour tester une épargne cortisonique, notamment chez les patients âgés et les enfants.
- Evaluation de nouvelles approches en première ligne en association avec le traitement de référence (ex. photochimiothérapie extracorporelle, rituximab, imatinib, etc.)
- Standardisation des soins de support
- Recherche de marqueurs pronostiques et de réponse
- Recherche clinique sur la relation GVHc et réaction du greffon contre la malignité (GVL)
RÉFÉRENCES
1. Couriel, D., et al., Ancillary therapy and supportive care of chronic graft-versus-host disease: national institutes of health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic Graft-versus-host disease: V. Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant, 2006. 12(4): p. 375-96.
2. Couriel, D.R., et al., Extracorporeal photochemotherapy for the treatment of steroid-resistant chronic GVHD. Blood, 2006. 107(8): p. 3074-80.
3. Sullivan, K.M., et al., Alternating-day cyclosporine and prednisone for treatment of high-risk chronic graft-v-host disease. Blood, 1988. 72(2): p. 555-61.
4. Sullivan, K.M., et al., Prednisone and azathioprine compared with prednisone and placebo for treatment of chronic graft-v-host disease: prognostic influence of prolonged thrombocytopenia after allogeneic marrow transplantation. Blood, 1988. 72(2): p. 546-54.
5. Wolff, D., et al., Consensus conference on clinical practice in chronic graft-versus-host disease (GVHD): first-line and topical treatment of chronic GVHD. Biol Blood Marrow Transplant, 2010. 16(12): p. 1611-28.
