État actuel de la question
Définitions :
les soins intensifs répondent aux besoins des patients présentant (ou susceptibles de présenter) une défaillance aiguë d’un organe ;
la surveillance continue permet l’observation constante, clinique et biologique, des malades qui la nécessitent en raison de la gravité de leur état ou du traitement qui leur est appliqué.
Les bases :
– Décret concernant les critères d’autorisation de la greffe allogénique de CSH : Paragraphe 3: Conditions générales applicables aux greffes de cellules souches hématopoïétiques. Version en vigueur au 6 octobre 2011. Article D6124-170 Version en vigueur au 6 octobre 2011, depuis le 23 août 2007Créé par Décret n°2007-1257 du 21 août 2007 – art. 1 () JORF 23 août 2007
L’effectif du personnel médical et paramédical doit être adapté à l’activité de greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH) ainsi qu’au suivi des patients greffés. Il comprend :
1- Au moins deux médecins justifiant chacun d’une qualification en hématologie clinique ou d’un diplôme d’études spécialisées d’oncologie médicale, option hémato-oncologie, et d’au moins deux années de formation dans une unité pratiquant les greffes de CSH
2- Du personnel infirmier en nombre suffisant pour assurer des soins permanents et intensifs auprès des patients, dont un infirmier chargé d’assurer la coordination du parcours de soins du malade ;
3- Un psychologue ;
4- Un diététicien ;
5- Un masseur-kinésithérapeute ;
6- Un assistant social.
Cité par:
Code de la santé publique – art. D6124-175 (V) ; Conditions particulières aux greffes de cellules hématopoïétiques en pédiatrie (version en vigueur au 6 octobre 2011) et Article D6124-173.
L’hospitalisation de l’enfant greffé est réalisée dans un secteur dédié d’une unité de pédiatrie ou dans une zone individualisée disposant d’un environnement pédiatrique au sein du secteur d’hospitalisation mentionné à l’article R. 6123-77.
Article D6124-175 (version en vigueur au 6 octobre 2011), depuis le 23 août 2007 créé par décret n°2007-1257 du 21 août 2007 – art. 1 JORF 23 août 2007
Le personnel mentionné à l’article D. 6124-170 comprend au moins un pédiatre justifiant au minimum de deux années de formation dans une unité pratiquant les greffes de CSH. Le personnel infirmier et paramédical doit être expérimenté dans la prise en charge des enfants relevant d’une greffe et doit comprendre au moins une puéricultrice.
Cité par:
Code de la santé publique – art. D6124-170 (V)
– Référentiel pour l’accréditation JACIE
Standards:
B3.7.5 There shall be an adequate number of nurses experienced in the care of transplant patients.
B3.7.6 There shall be a nurse/patient ratio satisfactory to cover the severity of the patients’ clinical status.
Guidance:
The intent of this standard is to acknowledge that nursing needs of patients vary. The unit should be staffed so that if several patients require periods of >1 nurse/patient, there will be adequate numbers of trained staff. Similarly, if no patient requires this intensity of care, a smaller number of staff should be able to care for the patients. Thus, there is no magic number or ratio sought, but some demonstration that sufficient flexibility exists within the pool of trained staff to meet intensive patient needs when they occur. The inspector may ask to meet with senior nursing staff or the Clinical Program Director to assess how the nurse staffing issues are handled. The inspector may also ask for specific documentation that the nurse staffing is adequate. Décret N° 2002-466 du 05/04/2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue.
« Art. D. 712-112. – Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités, mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance.
« Art. D. 712-113. – Le fonctionnement d’une unité de soins intensifs doit être organisé de façon à ce qu’elle soit en mesure d’assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques spécifiques, l’utilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu’une permanence médicale et paramédicale permettant l’accueil des patients et leur prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année.
« L’unité de soins intensifs doit pouvoir assurer le transfert des patients visés à l’article D. 712-112 vers une unité de surveillance continue ou une unité d’hospitalisation dès que leur état de santé le permet, ou dans une unité de réanimation si leur état le nécessite.
« Art. D. 712-114. – L’unité de soins intensifs ne peut fonctionner qu’au sein d’un établissement disposant, selon la nature de la spécialité concernée, d’installations de médecine ou de chirurgie en hospitalisation complète.
Cette définition peut s’appliquer aux unités prenant en charge les patients adultes subissant une allogreffe de CSH à la phase aiguë. Dans ces conditions, les règles suivantes prévues pour les soins intensifs de cardiologie pourraient s’appliquer à ces unités en remplaçant les termes cardiologie, affections vasculaires et pathologie cardio-vasculaire par le terme hématologie:
« Art. D. 712-119. – L’équipe médicale est composée de médecins qualifiés spécialistes ou compétents en cardiologie et médecine des affections vasculaires ou qualifiés spécialistes en pathologie cardio-vasculaire.
« Art. D. 712-120. – Sous la responsabilité d’un cadre infirmier, l’équipe paramédicale de l’unité de soins intensifs cardiologiques comprend: de jour, un infirmier et un aide-soignant pour quatre patients; de nuit, au moins un infirmier pour huit patients. Lorsque, pour huit patients présents la nuit un seul infirmier est affecté à l’unité, doit être en outre prévue la présence d’un aide-soignant.
« Art. D. 712-121. – L’établissement doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute et doit disposer, en tant que de besoin, d’un psychologue ou d’un psychiatre et de personnel à compétence biomédicale.
Il n’existe pas de texte concernant la surveillance continue chez l’adulte.
Dispositions prévues pour la pédiatrie :
« Art. D. 6124-119. – L’équipe médicale d’une unité de surveillance continue pédiatrique est composée de médecins satisfaisant à l’une des deux conditions ci-dessous :
1- Etre qualifié spécialiste en pédiatrie ;
2- Etre qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie-réanimation ou qualifié spécialiste en réanimation médicale ;
« Ces médecins doivent disposer d’une expérience en réanimation pédiatrique.
« Les dispositions de l’alinéa précédent ne sont pas applicables aux unités de surveillance continue pédiatrique spécialisées en transplantation d’organes ou en cancérologie pédiatrique ».
Au total :
1/ Pas de définition concernant le ratio entre le nombre de médecins et le nombre de greffes réalisées et simple définition de leur qualification.
2/ Existence d’un décret concernant le ratio soignants (non médecins)/patients pour un service de soins intensifs de cardiologie. Assimilation possible d’un service de soins intensifs d’hématologie à un service de soins intensifs cardiologique, avec des aménagements, en particulier en ce qui concerne la présence infirmière pendant la nuit (1 IDE pour 8 patients est insuffisant.)
3/ Pas de décret concernant la surveillance continue.
4/ Pas de décret concernant les soins ambulatoires.
5/ Pas de décret concernant le ratio soignants (non médecins)/patients pour l’unité de soins intensifs d’un service de greffe pédiatrique.
Etat des lieux aux USA :
Les médianes sont de 1 ETP pour 5 greffes et ce ratio reste constant depuis 2005 malgré une augmentation de50% du nombre de greffes entre 2005 et 2009(1)
Nombre d’ETP par greffe en fonction de la taille des centres.
Enquête « densité de personnel médical et paramédical des Unités de greffe » Mathieu Wemeau (Lille)
Ø Secteurs stériles/protégés : 4 à 30 lits
Ø Classement soins intensifs : 16/17 centres
Ø Lits généralement partagés avec l’activité induction de LA ou les autogreffes
Ø Rarement existence d’unité d’hospitalisation conventionnelle dédiée à la greffe
Constat : Hétérogénéité considérable d’un centre à un autre en ce qui concerne le nombre de médecins seniors consacrés à la prise en charge des patients allogreffés. Ce nombre est globalement insuffisant au regard des besoins.
Tentative de rationalisation :
Les médecins greffeurs doivent pouvoir prendre en charge :
La période pré-greffe : RCP greffe (0,1 ETP/ médecin greffeur) ; éventuelle inscription sur la liste d’attente d’un donneur et gestion de la liste d’attente (0,1 ETP/médecin greffeur) ; entretien et explications détaillées au donneur, au patient et à sa famille (3h par patient soit 0,07 ETP/patient ou donneur) ; relations avec l’infirmière de coordination de greffe pour l’organisation logistique de la greffe (sélection du donneur, organisation du comité ad hoc pour les donneurs mineurs…), validation des données donneurs et receveurs (0,1 ETP/médecin) ; prélèvements du greffon médullaire (0,05 ETP/prélèvement) ; pose de cathéters (0,07 ETP/cathéter).
La greffe : Hospitalisation pendant 6 semaines : visites, analyse des résultats des examens complémentaires, prescriptions thérapeutiques bi-quotidiennes, entretiens avec les familles, suivi des patients externalisés (réanimation) : visite sur place, entretiens téléphoniques, discussions avec les partenaires médicaux et para médicaux : virologie, mycologie, bactériologie, imagerie etc… : 30 minutes /jour et par patient soit 0,1 ETP/patient, compte rendus des hospitalisations et saisie du PMSI : 0,07 ETP/patient.
Le post greffe : Consultation/hôpital de jour x 2/semaine pendant 2mois (= 8 venues), puis une fois/semaine jusqu’à J 100 (= 4 venues) calcul à vérifier 6 venues ? puis 1 fois/mois jusqu’à J 365 soit 9 venues) Total : 21 venues soit 21x 30 minutes. Suivi de la file active croissante annuellement (0,15 ETP/ patient/ an soit 0,003 ETP/patient/ semaine). Gestion des ré-hospitalisations et des hospitalisations à domicile pour complications (0,1 ETP/ médecin greffeur).
Travail de validation des données enregistrées (PROMISE), d’actualisation JACIE, de revue morbi-mortalité et d’évaluation des indicateurs de l’activité de greffe (JACIE), de formation des personnels médicaux juniors, des soignants non médecins, et des médecins greffeurs (0,1 ETP/ médecin greffeur). Activité de recherche clinique (0,2 ETP/médecin greffeur).
Participation aux réunions de service (0,1 ETP/ médecin greffeur) Résultats :
Activités annexes liées à la greffe pour une équipe autorisée d’allogreffe (au moins 10 allogreffes/an selon JACIE): 1 ETP
Activités au lit du malade: 0,25 ETP/greffe calculé sur une semaine de 35 h.
Infirmières:
Secteurs de soins intensifs :
Il existe une grande homogénéité entre la plupart des centres avec 1 IDE pour 4 patients dans la journée et 1 IDE pour 5 patients la nuit. Ceci paraît acceptable pour les soins directs. Deux centres par contre ne disposent que d’une infirmière de nuit pour 10 et 11 patients ; ceci est tout à fait insuffisant.
Il conviendrait par ailleurs de prendre en compte les activités indirectes des IDE :
ü Information, accompagnement, éducation, soutien psychologique.
ü Formation selon les standards JACIE, participation à l’élaboration des procédures conformes au système qualité.
ü Recherche clinique infirmière
Et les activités directes exceptionnelles : par exemple GVH grave monopolisant une infirmière pour des soins complexes.
La prise en compte de ces activités amène à recommander un ratio diurne de 1 IDE pour 3,5 patients.
Une réflexion plus aboutie doit être menée par le groupe français des infirmiers (ères) d’hématologie pour définir la fiche de poste « idéale » d’un(e) IDE d’hématologie et de greffes. Ceci viendrait en appui de nos recommandations. Secteurs de soins non intensifs :
Ils accueillent des patients allogreffés qui présentent des complications graves et doivent donc être au moins qualifiés de secteurs de soins continus. Dans cette mesure, le nombre d’IDE devrait être identique à celui d’un secteur de soins intensifs.
Aides-soignants
Il existe une grande hétérogénéité entre les centres concernant les AS de nuit, avec une absence totale d’AS de nuit dans certains centres. Le minimum devrait être 1 AS pour 4 lits dans la journée. Le nombre d’AS la nuit doit être fondé sur l’analyse précise des fiches de poste des AS, très variables d’un centre à un autre. Il parait acceptable de disposer d’au moins un temps d’AS la nuit par unité. A terme, une réflexion plus aboutie doit être menée par le groupe français des infirmiers d’hématologie pour définir la fiche de poste « idéale » d’1 AS d’hématologie et de greffe. Ceci viendrait en appui des présentes recommandations
Un infirmier coordinateur de greffe est obligatoire dans chaque centre de greffes selon le : Décret n°2007-1257 du 21 août 2007 – art. 1 () JORF 23 août 2007
Ce poste est un poste dédié transversal.
Une évaluation précise de la charge de travail en fonction du nombre de greffes réalisées doit être menée par le GFIC-GM (Groupe Français des Infirmiers de Coordination- Greffe de Moelle). En fonction des résultats de cette analyse, le ratio entre le nombre de greffes réalisées et le nombre d’infirmier de coordination pourra être mieux défini. Il conviendra aussi de prendre en compte l’existence et le besoin d’un secrétariat de coordination de la greffe.
Psychologue et assistante sociale
Le décret est respecté avec présence au moins à temps partiel d’un psychologue et d’une assistante sociale dans chaque centre.
Un temps suffisant doit permettre une évaluation précise des conditions psychologiques et sociales des patients en amont de la greffe. Une évaluation de ce temps en fonction de l’activité de greffes devra être réalisée et analysée pour permettre des propositions raisonnées de ratio optimal. Kinésithérapeute, Diététicien :
Le décret stipule leur présence. L’enquête n’a pas permis de recenser l’existant à ces sujets.
Autres intervenants
Différents intervenants sont utiles, voire indispensables : socio esthéticienne, sophrologue, professeur d’APA, clowns… Chaque service doit faire les efforts nécessaires et prendre les contacts adaptés pour les faire intervenir.
Recommandations
Médecins :
Activités annexes liées à la greffe pour une équipe autorisée d’allogreffe (au moins 10 allogreffes/an selon JACIE) : 1 ETP.
Activités au lit du malade: 0,25 ETP/greffe calculé sur une semaine de 35 h. Soit un médecin pour 4 greffes. Chiffre proche de celui qui existe aux US. Modulation possible en fonction de la taille des unités de greffes, ou de l’activité de greffes.
Nécessité absolue de former un nombre croissant de médecins greffeurs.
Infirmières :
Une IDE pour 4 patients dans la journée et 1 IDE pour 5 patients la nuit.
La prise en compte des activités directes exceptionnelles et indirectes permet de considérer un ratio diurne optimal de 1 IDE pour 3,5 patients.
Les Secteurs de soins non intensifs accueillent des patients allogreffés qui présentent des complications graves et doivent donc être au moins qualifiés de secteurs de soins continus. Dans cette mesure, le nombre d’IDE devrait être identique à celui du secteur de soins intensifs.
Aides-soignants :
Le minimum doit être 1 AS pour 4 lits dans la journée. Le nombre d’AS la nuit doit être fondé sur l’analyse précise des fiches de poste des AS, très variables d’un centre à un autre. Il parait acceptable de disposer d’au moins un « temps d’AS » la nuit par unité.
Infirmier(ère) de coordination de la greffe :
Un infirmier coordinateur de greffe est obligatoire dans chaque centre de greffes selon le : Décret n°2007-1257 du 21 août 2007 – art. 1 () JORF 23 août 2007
Ce poste est un poste dédié transversal.
Psychologue et assistante sociale
Le décret est respecté avec présence au moins à temps partiel d’un psychologue et d’un assistant social dans chaque centre.
Un temps suffisant doit permettre une évaluation précise des conditions psychologiques et sociales des patients en amont de la greffe.
Questions résiduelles à explorer
Infirmier(ères):
Une réflexion plus aboutie doit être menée par le groupe français des infirmiers d’hématologie pour définir la fiche de poste idéale d’un IDE d’hématologie et de greffes. Ceci viendrait en appui des présentes.
Aides-soignants(es)
A terme, une réflexion plus aboutie doit être menée par le groupe français des infirmiers d’hématologie pour définir la fiche de poste idéale d’un AS d’hématologie et de greffe. Ceci viendrait en appui des présentes.
Infirmier(ère) de coordination de greffe
Une évaluation précise de la charge de travail en fonction du nombre de greffes réalisées doit être menée par le GFIC-GM (Groupe Français des Infirmiers de Coordination- Greffe de Moelle). En fonction des résultats de cette analyse, le ratio entre le nombre de greffes réalisées et le nombre d’infirmier(ère) de coordination pourra être mieux défini. Il conviendra de prendre aussi en compte l’existence et le besoin d’un secrétariat de coordination de la greffe.
Psychologue et assistante sociale
Un temps de travail suffisant doit permettre une évaluation précise des conditions psychologiques et sociales des patients en amont de la greffe. Une évaluation de ce temps en fonction de l’activité de greffe devra être réalisée et analysée pour permettre des propositions raisonnées de ratio optimal.
Groupe de travail des psychiatres avec expertise dans le domaine de l’allogreffe.
Définitions et prise en compte de l’activité des centres donneurs/receveurs :
Secrétariat, activité biologique dédiée pour la gestion des recherches de donneurs et coordination avec les unités de greffe.
Groupe de travail mixte à mettre en œuvre : Unités de greffe et centres donneurs/receveurs.
RÉFÉRENCES
(1) Allogeneic Transplant Physician and Center Capacity in the United States Navneet S. Majhail et al; Biol Blood Marrow Transplant 17: 956-961 (2011).
