Le traitement du cancer a considérablement évolué grâce aux progrès de la recherche qui ont permis de développer des thérapies ciblant les cellules cancéreuses de manière plus spécifique et moins toxique que les chimiothérapies conventionnelles.
Une autre avancée majeure dans le traitement du cancer a été apportée par l’immunothérapie antitumorale, qui consiste à activer ou à moduler le système immunitaire de façon à ce qu’il reconnaisse et détruise ces cellules tumorales. La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques a été la première approche d’immunothérapie cellulaire efficace dans les cancers hématologiques, avec néanmoins une toxicité non négligeable.
Une autre approche d’immunothérapie cellulaire anti-tumorale consiste à reprogrammer les cellules du système immunitaire, notamment les lymphocytes T, par des techniques de génie génétique. Les lymphocytes génétiquement modifiés vont alors exprimer à leur surface un recepteur (sorte de GPS) capable de reconnaitre les cellules tumorales et les détruire. Ce récepteur est appelé un CAR (Chimeric Antigen Receptor).
Afin de pouvoir modifier génétiquement les lymphocytes, ils doivent d’abord être prélevés chez le malade par cytaphérèse (permettant de sélectionner uniquement les lymphocytes T).
In vitro, le gène modifié va être inséré dans le génome du lymphocyte T; le lymphocyte est alors appelé cellule CAR T. Lorsque le lymphocyte génétiquement modifié va reconnaitre la cellule tumorale, il va s’activer et se diviser pour proliférer et donner de multiples copies de cellules CAR T, ce qui va renforcer la réponse immunitaire contre les cellules cibles (tumorales). Certaines cellules CAR T vont pouvoir agir de façon durable, on parle de mémoire immunitaire, utile pour préserver une rémission durable. Les patients reçoivent les cellules CAR T après une chimiothérapie qui a pour but de favoriser leur expansion.
La destruction (appelée lyse tumorale) des cellules tumorales et l’activation importante des cellules CAR T peut s’associer à un syndrome de relargage de cytokines (CRS) associant de la fièvre, des modifications de la pression artérielle et une diminution de la saturation en oxygène du sang qui nécessitent une surveillance clinique étroite et une prise en charge spécifique en unité de soins intensifs.
La mise en œuvre de cette thérapie innovante nécessite une coordination étroite entre l’équipe clinique (qui va préparer les patients et réinjecter les cellules CAR T), l’unité d’aphérèse thérapeutique (qui va prélever les lymphocytes T des patients), la thérapie cellulaire (qui va produire les cellules CAR T en zone contrôlée), et la pharmacie (qui va délivrer le médicament cellulaire).
Les cellules CAR T ont permis de soigner avec succès des patients atteints d’hémopathies B malignes (leucémies aiguës lymphoblastiques B, lymphomes B diffus à grandes cellules) réfractaires ou en rechute après traitement conventionnel. Ces résultats ont conduit à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de 2 médicaments de thérapie innovantes (KymriahÒ, Novartis et YescartaÒ, Kite-Gilead) dans ces indications. Ce nouveau traitement prometteur est aujourd’hui disponible, dans le cadre de l’AMM en Europe et en France, dans les centres cliniques autorisés et pour les patients éligibles cliniquement à le recevoir. De nombreux protocoles de recherche clinique sont ouverts afin d’évaluer ces approches dans d’autres indications, comme le myélome multiple ou certaines tumeurs solides. Même si elles sont aujourd’hui plus compliquées à mettre en œuvre, des approches utilisant les cellules de donneurs allogéniques pour produire des cellules CART semblent également très prometteuses car elles permettraient d’avoir à disposition (« off the shell ») des banques de cellules CAR T et ainsi de s'affranchir du prélèvement du patient.
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