État actuel de la question

Dans quelles conditions envisagez-vous une prévention de la mucite ?

Toutes les greffes.

Proposez-vous des bains de bouche ?

• – 11 centres sur 13 utilisent un antiseptique (hexetidine [Hextril®], chorhexidine, tetracaine [Eludril®], chlorhexidine [Prexidine®]).
• – Seul un centre n’utilise pas d’antifongique.
• – Deux centres utilisent la vancomycine.
• – Le fluor n’est pas utilisé
• – Le Caphosol® est en cours d’évaluation dans deux centres et deux autres l’utilisent en cas de conditionnement myéloablatif.

Quand les bains de bouche sont-ils commencés ?

Au début du conditionnement pour tous les centres.

Utilisez-vous de l’aciclovir (Zovirax®) en prévention de la mucite herpétique ?

Oui, dans 12 centres/13 à la dose de 5 mg/kg/8 h.

Pour le traitement de la mucite, prescrivez-vous une forte dose d’aciclovir (Zovirax®) ?

Oui, pour 4 centres/13 à la dose de 10 mg/kg/8 h.

Revue de la littérature [1-8]

Mesures préventives

• – Soins dentaires à réaliser avant la greffe.
• – Bains de bouche répétés à base de sérum bicarbonaté à 1,4 % (pas de consensus sur la composition).
• – Mesures anti-infectieuses associées discutées : antifongiques locaux : amphotéricine B (Fungizone®) per os ; antifongique par voie systémique (Fluconazole®) ; anti-HSV (aciclovir 250 mg/m2/12 h IV).
• – Autres approches étudiées : KGF (efficace mais risque de toxidermie et coût élevé) ; amifostine (Ethyol® : effets secondaires ++) ; cryothérapie (chimio à demi-vie courte) ; facteurs de croissance (controversé) ; glutamine (controversée) ; Caphosol® (efficacité pas encore prouvée) ; laserthérapie (efficace, mais problème de faisabilité).

Mesures thérapeutiques

• – Soins locaux : bains de bouche avec lavage (sérum physiologique, peroxyde d’hydrogène [Dosoxygénée®] 3 %) et brossage des dents avec une brosse douce) ; bains de bouche antalgiques (lidocaïne) ; acide tranéxamique (Exacyl®) en bains de bouche ; vitamine E (peu probant) ; laserthérapie (efficacité prouvée mais problème de faisabilité).
• – Mesures générales : antalgiques par voie systémique (paliers II-III) ; apport calorique adapté.
• – Lavage des dents et de la muqueuse (peroxyde d’hydrogène à 3 %).
• – Rinc¸age (bicarbonate de Na 1,4 % + Alodont®).
• – Laserthérapie.
• – Si candidose, rinc¸age avec amphotéricine B (Fungizone®) suspension pure, puis avaler le produit.
• – Passer avec le doigt sur toute la muqueuse buccale et les dents avec de la paraffine étalée sur une compresse de Jelonet®.
• – Instiller dans les narines de l’huile goménolée ou du Balsamorhinol® (chlorobutanol + levomenthol).

Recommandations

Préventives

• – Remise en état bucco-dentaire par un odontologiste dans le cadre du bilan prégreffe de manière obligatoire.
• – Brossage des dents avec une brosse ultra-souple ou nettoyage avec un bâtonnet en mousse forme pédiatrique sauf en cas de signes hémorragiques.
• – Bains de bouche : bicarbonate de Na 1,4 % (500 mL en plusieurs prises par jour, au minimum 6 fois/j) ; possibilité d’ajouter 2 bouchons d’Alodont® dans la préparation précédente qui doit être gardée au frais ; aucune donnée ne prouve l’intérêt d’un antiseptique alcoolique associé (Eludril®, Hextril®, Prexidine®) ni l’ajout d’un antifongique dans la préparation ; données insuffisantes pour recommander l’utilisation de Caphosol® systématique.
• – Solution antifongique buvable à avaler après rinc¸age de la bouche 4 fois par jour.
• – Traitement antiviral préventif systémique : aciclovir 250 mg/m2/12 h (si sérologie HSV positive).
• – Éviter les médicaments hyposialiques (neuroleptiques, morphine, antihistaminiques).

Curatives

• Poursuite des mesures préventives ci-dessus.
• Soins locaux : renforcer les bains de bouches avec du sérum physiologique ou du peroxyde d’hydrogène 3 % ; pansement gastrique en cas de brûlures gastrooesophagiennespar sucralfate (Ulcar®) ; application digitale de paraffine sur les lèvres et muqueuses buccales ; salive artificielle ; en cas de saignement, faire des bains de bouche avec de l’Exacyl® (4 amp/j) ; laserthérapie si disponible
  (intérêt +++).
• Traitement systémique : maintenir les apports hydriques et caloriques ; antalgiques (paliers II à III, intérêt de la PCA) ; traitement antiviral : aciclovir à 250 mg/m2/12 h (si sérologie HSV positive).
• Adapter le traitement antibiotique et antifongique à la situation clinique.

Questions résiduelles à explorer

Propositions d’études :

• évaluation multicentrique prospective randomisée de l ’efficacité du Caphosol® en préventif ;
• évaluation multicentrique prospective randomisée de l’efficacité et de la faisabilité du traitement préventif et curatif par laser basse énergie (obtention de la cotation de l’acte en France indispensable pour le développement de la technique dans les services d’hématologie).

Conclusion de l’atelier

• La mucite est une complication fréquente de la greffe de CSH.
• Aucun traitement préventif n’a réellement été validé.
• Le traitement curatif est uniquement symptomatique.
• Intérêt de réaliser des études prospectives pour poursuivre l’amélioration et l’uniformisation des pratiques.

RÉFÉRENCES

1. Bensadoun RJ, Benezery K, Dassonville O, et al. French multicenter phase III randomized study testing concurrent twice-a-day radiotherapy and cisplatin/5-fluorouracil chemotherapy (BiRCF) in unresectable pharyngeal carcinoma: Results at 2 years (FNCLCC-GORTEC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 ; 64 : 983-94.

2. Blijlevens N, Schwenkglenks M, Bacon P, et al. Prospective oral mucositis audit: oral mucositis in patients receiving high-dose melphalan or BEAM conditioning chemotherapy–European Blood and Marrow Transplantation Mucositis Advisory Group. J Clin Oncol 2008 ; 26 : 1519-25.

3. Boige V, Ducreux M. Prevention and treatment of chemotherapyinduced digestive toxicities. Bull Cancer 2001 ; 88 : 163-73.

4. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007 ; 109 : 820-31.

5. Lauretano AM, Khosla RK, Richardson G, et al. Efficacy of laserassisted uvulopalatoplasty. Lasers Surg Med 1997 ; 21 : 109-16.

6. Papas AS, Clark RE, Martuscelli G, O’Loughlin KT, Johansen E, Miller KB. A prospective, randomized trial for the prevention of mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2003 ; 31 : 705-12.

7. Robien K, Schubert MM, Bruemmer B, Lloid ME, Potter JD, Ulrich CM. Predictors of oral mucositis in patients receiving hematopoietic cell transplants for chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 1268-75.

8. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients:a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009 ; 15 : 1143-238.